Préinscription - 08 - Échographie de dépistage du cerveau fœtal pour améliorer sa pratique et travailler en réseau en télémédecine

Particulier / indépendant Entreprise

Sélectionnez ce mode si vous vous autofinancez.

Session *

Nom du particulier *

Prénom du particulier *

Email du particulier *

Téléphone *

Adresse du particulier

Ville

Code postal

Pays

Date de naissance du particulier

Civilité du particulier *

Profession du particulier *

À quel.s besoin.s cette formation doit-elle répondre ? quelle.s compétence.s souhaitez-vous acquérir? *

Avez vous une pratique courante de l'échographie *

Libérale souhaitez vous une prise en charge fifpl

Précisez le nom de la structure

Territorial.e ou hospitalier.ère : souhaite prise en charge par structure ou hopital

Libérale souhaitez vous une prise en charge andpc

Régime alimentaire spécifique *

Sélectionnez ce mode si c'est votre entreprise qui finance votre formation ou si vous souhaitez programmer une formation pour vos collaborateurs. Les coordonnées à renseigner sont celles du contact de formation.

Session *

Nom de l'entreprise *

Email de l'entreprise *

Téléphone *

SIRET *

Adresse de l'entreprise *

Adresse de l'entreprise (Ville) *

Adresse de l'entreprise (Code postal) *

Adresse de l'entreprise (Pays) *

Etat ou collectivité territoriale ?

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par FORMECHO afin de gérer votre préinscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité